torsdag 16. august 2012

Uflaks, tabber og systemsvikt

Etter 22.7.-kommisjonens rapport er det ikke blitt mindre interessant å se på mulighetene for andre utfall.

1: Med litt flaks og noe større årvåkenhet kunne PST ha stanset ABB før 22/7 med det som forelå av data om innkjøp av ingredienser for å lage eksplosiver.

2: Med noe større ansvarlighet kunne Regjeringskvartalet vært sperret såpass godt at det ikke hadde vært mulig å kjøre en bil med eksplosiver nærme nok. På den annen side hadde det ført til at ABB hadde valgt seg andre mål og kunne ha forvoldt enda større skade. Manglende sperring av Regjeringskvartalet er nok langt på vei et villspor i diskusjonen om å hindre ABB.

3: Med større gjennomføringsevne etter alle terrorøvelser og utredninger de seneste årene kunne en rekke andre sikkerhetstiltak vært iverksatt, men igjen ville nok dette føre til at ABB valgte andre mål som ikke var sikret.

4: Hadde NRK og andre radiokanaler tidlig nok informert om døde og store ødeleggelser i Regjeringskvartalet kunne ABB som fulgte med på bilradio tenkt at det holdt. Motivasjonen for å fortsette mot Øya var styrket av at han oppfattet bomben som mislykket.

5: Hadde denne gule lappen med informasjon om bilnummer og politiuniform vært sendt ut på politisambandet da den ble mottatt, kunne ABB vært stoppet før han kom til Sandvika.

6: Hadde man bedt om støtte fra Forsvarets helikopter, ville man kunnet stanset skytingen langt tidligere.

7: Hadde de første politimennene som ankom til parkeringsplassen ved Utøya straks rekvirert en båt (båteiere stod klare), kunne også ABB ha overgitt seg tidligere.

8: Hadde oppmøtestedet for beredsskapstroppen vært der man først bestemte, ville også aksjonen vært ferdig før, men ikke så mye tidligere som i 5 eller 6 over, uten at vi skal tidfeste noe av dette mer presist.

9: Hadde man valgt en raskere båt fra det stedet man uheldigvis valgte å starte fra, ville man også vært på Utøya før.

Men det var også klare elementer av flaks. Bomben i Regjeringskvartalet gikk av sent en fredag i fellesferien. Utøya lå ved siden av en campingplass med mange båter.
Det er altså den gamle lærdommen at kritiske hendelser har så mange elementer av flaks og uflaks at det kreves et robust system i politiet og mellom politiet og andre etater med gode rutiner, bedre kultur og opplæring, for ikke å si godt teknisk utstyr, for å motvirke uflaksen og redusere behovet for flaks.

Ikke akkurat en sensasjonell eller genial ny innsikt, men en gammel og trist lærdom som dessverre for få av de ansvarlige hadde tatt til seg.

Vi kan sikkert vurdere ulike grunner til dette (psykologiske, kompetansemessige, politiske osv.). Det er ikke vanskelig å peke på noen som bør ta ansvar i den forstand at de bør gå av. Det viktigste er likevel at de som rydder opp har forstått hva som skal til.

Og, enda viktigere, at det hele blir testet jevnlig - og med eksterne rapporter som er like kompetente og kritiske som 22.7.-kommisjonen.

Kort sagt vil flere enn politikere og journalister følge med på grepene som tas. Det er slutt på muligheten for å snakke seg vekk.

6 kommentarer :

arild nordby sa...

Flaks/uflakselementet har viktige strukturelle implikasjoner hvis man tar det på alvor:

Da må man MAKSIMERE antallet potensielt selvgående enheter, slik at disse kan plukke opp tilfeldig flaks, unngå å bli stanset av uflaks.

dette får man IKKE gjennom rigide hierarkier som ikke tåler "privat initiativ" nedenfra; det er nettopp belønningssystemer for folk på "gulvet" som vil skape en robust kultur som best kan håndtere det uforutsigelige/kritiske.

For kommandolinjer er nettopp det som vil kollapse ved store kriser, evt nettopp være det man bør kalle en "stor krise" for..
----

Innen programmering har man skjønt dette for lengst, der man ønsker flest mulig selvstendige "objekter", slik at en systemkrise lammer færrest mulig elementer...

Martin G sa...

Det gjelder å finne faktorer som gjør at noen må ta skylda for det som har gått galt. For da kan man få dem til å trekke seg.
Det som er dumt er at det neppe er veldig mange nye, uavhengige politidirektører der ute å hente inn hvis man vil ha en ny.

arild nordby sa...

Vel, mitt innlegg går på at man IKKE skal ha rigide hierarkier som politidirektører.
Du gjør systemet langt mer robust, med betydelig reduksjon av rsponstid etc. jo mer makt og myndighet du legger NEDERST i systemet, snarere enn et sårbart hierarki hvor makten samles i toppen.

Bjørn Are sa...

Jeg tror at vi her må si ja takk begge deler.

Dette må nok løses både ved en robust og fleksibel struktur på operativt nivå og med en sterk styring som sikrer gode utstyrsløsninger, effektivt samspill med andre etater og - ikke minst - og løpende trening på antatte hendelser, krisesituasjoner og uventede trusler.

Forstår man ikke at politiet må fungere i praksis når det gjelder, altså omtrent som et fotballag med god kondisjon, innøvde trekk og samhandling, samt en solid innbytterbenk, hjelper det ikke med gode ledere og lokaler, fysioterapeuter og motivatorer.

Men uten en fornuftig størrelse og sammensetning av sistnevnte gruppe er det ikke enkelt å få trent seg opp operativt heller.

arild nordby sa...

Politiutdanningen er feilkonstruert.
det er mye viktig teori politimenn bør læreseg igjennom yrkeslivet.
Men MÅ den teorien ligge i startutdanningen?

Det er langt mer ressurskrevende å skulle drille og trene opp allerede arbeidende politifolk i kunne mestreskarpe oppdrag, enn at de fratid til annen sendes på kortere og lengre kurs. Derfor mener jeg, også for utsjaltingsformål, at ekstremkrise-håndtering bør være bortimot DET sentrale utdanningsinnholdet i startfasen, snarere enn man skal prøve å flette det inn i en aktiv og hektisk hverdag.

Da vil man kunne få en realistisk mulighet til korte, intensive "gjenoppfriskingsøkter" av denne hardtreninga når de alt er i jobbfasen.

Kort og godt må akademikerne stort sett vekk fra grunnutdannelsen i politiet, eventuelt komme inn på høyere spesialistløp.

Bjørn Are sa...

Høres ikke gæern't ut.

Mener å ha registrert i går at det er blitt langt mer fokus på operativ trening i grunnutdannelsen, men at det sitter en del annet mellom ørene på lederne.